Rizik od infekcija koje se prenose krvlju (virusi hepatitisa B, C i humane imunodeficijencije) među zdravstvenim radnicima i dalje predstavlja problem u zemljama u razvoju. Virus hepatitisa B (HBV) je hepatotropni DNK virus, složene strukture koji je veoma otporan u spoljnoj sredini. Viremija HBV postoji u inkubacionom periodu, koji traje od 30 do 180 dana, i u akutnoj fazi hepatitisa, ali može opstati kod 5–10% odraslih osoba dugo, čak i čitavog života. Perzistencija HBV tokom života češće se javlja kod dece koja su zaražena HBV perinatalnom transmisijom od majke. Virus hepatitisa C (HCV) je hepatotropni RNK virus. Klinička slika akutnog virusnog hepatitisa C razvija se poslije asimptomatske inkubacije, koja traje od 15 do 150 dana, najčešće oko 50 dana. Za razliku od HBV, HCV se slabo razmnožava u organizmu čoveka pa je količina virusnih čestica u krvi veoma mala.
Virus humane imunodeficijencije (HIV) pripada grupi retrovirusa iz familije lentivirusa, koji se sastoji od lipoproteinskog omotača i jednolančane RNK. Broj infektivnih čestica u tkivnoj tečnosti zavisi od stadijuma HIV infekcije i od toga da li pacijent prima visokoaktivnu antiretrovirusnu terapiju (HAART). Poznato je da je taj broj i u najvirulentnijem stadijumu značajno manji od broja infektivnih čestica kod HBV i HCV infekcije .
Cilj rada je ukazati na načine prenošenja i predstaviti mere prevencije i zaštite od infekcija virusima HIV, HBV i HCV u stomatološkoj praksi.
Epidemiološki podaci o učestalosti HBV, HCV i HIV infekcije u svetu i regionu
Na osnovu podataka Svetske zdravstvene organizacije (SZO), u 2015. godini u svetu je registrovano oko 257 miliona ljudi sa hroničnom HBV infekcijom i 71 milion ljudi sa hroničnom HCV infekcijom. Prema procenama zajedničkog programa Ujedinjenih naroda za borbu protiv HIV/AIDS (UNAIDS-a) u svetu je krajem 2015. godine registrovano skoro 37 miliona osoba sa HIV infekcijom. Prema podacima Evropskog centra za sprečavanje i kontrolu bolesti (ECDC) i SZO u 2015. godini u regionu Evrope dijagnostikovano je novih 153 407 osoba inficiranih HIV, uključujući 98 177 slučajeva u Rusiji što čini 64% svih slučajeva u Evropi . Pretpostavlja se da je broj zaraženih ljudi sa HBV i HCV u Srbiji oko 500 000. Prema dostupnim podacima, Srbija pripada grupi zemalja sa prosečnom incidencom hroničnih hepatitisa i to 4,1/100 000 stanovnika za hepatitis B i 7,7/100 000 stanovnika za hepatitis C Što se tiče HIV infekcija, u periodu od 1985. do 2015. godine registrovano je 3480 zaraženih u Republici Srbiji .
Načini prenošenja virusnih infekcija u stomatološkoj praksi
Doktori stomatologije i ostali zdravstveni radnici u stomatološkom timu svakodnevno su izloženi ekspozicijskim incidentima, odnosno incidentima u kojima može doći do infekcije virusima koji se prenose krvlju. Ekspozicijski incident definiše se kao kontakt s krvlju, drugim telesnim tečnostima ili tkivima bolesnika (perkutani kontakt ili povreda) koji nastaje nakon uboda oštrim predmetima (endodonski instrumenti, šuplje igle, injekcione igle, stomatološka sonda, poluga, kliješta, skalpel, makaze, boreri, itd). Upotreba oštrih instrumenata pri radu te susretanje s pacijentima koji trpe bol i stres doprinose nastanku incidenata ove vrste. HBV, HCV i HIV su glavni patogeni koji se prenose krvlju od interesa za stomatološko osoblje . Ekspozicijski incidenti su najčešći oblik povređivanja stomatologa čemu doprinosi i činjenica da stomatolozi rade u ograničenom području, pri smanjenoj vidljivosti i da često koriste oštre predmete . Na osnovu istraživanja Duspara i saradnika iz 2015. godine, najučestaliji uzroci ekspozicijskog incidenta u stomatološkoj ordinaciji su:
- nepredviđena reakcija bolesnika (30%) i
- žurba prilikom izvođenja postupka (24%).
- nepažnja i umor stomatologa (ukupno 21%)
bili su sljedeća dva bitna faktora koja dovode do ekspozicijskog incidenta čime se pokazuje deficit stomatološkog kadra u odnosu na broj stanovnika koji ima potrebu za stomatološkim intervencijama Mnoge studije su u saglasnosti sa navedenim uzrocima ekspozicijskog incidenta kao faktorom rizika za prenos HBV infekcije . Prema procenama SZO inicidenca povreda oštrim predmetima među zdravstvenim radnicima regiona Jugoistočne Evrope iznosi 0,64 incidenta po jednom zaposlenom . Epidemiološki podaci otkrivaju sledeće prevalence profesionalnih infekcija putem pacijentove krvi kod zdravstvenog osoblja nakon incidenata: HBV infekcija 30%, HCV infekcija 3% i HIV infekcija 0,3%. Virusne infekcije se mogu preneti u stomatološkoj ordinaciji, direktnim kontaktom sa krvlju i pljuvačkom pacijenata, ili na indirektni način, kontaktom sa inficiranim instrumentima tokom i nakon rada . Prvi dokumentovani primeri prenosa virusnih infekcija u stomatološkoj praksi bili su prije više od tri decenije. U Indijani je 1980-tih godina registrovana epidemija hepatitisa B sa devet oboljelih. Osmoro su bili pacijenti istog stomatologa, koji je i sam imao hepatitis B, mada to nije znao, s obzirom na to da je infekcija bila asimptomatska . Američki Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) opisao je u julu 1990. Godine slučaj mlade devojke sa Floride, kod koje se razvila HIV infekcija. Kako su svi drugi mogući načini zaražavanja bili odbačeni, postavljena je sumnja da se pacijentkinja zarazila dvije godine ranije, nakon invazivne stomatološke procedure (ekstrakcija dva zuba) koju je uradio stomatolog obolio od AIDS-a . Nakon postavljanja sumnje na transmisiju infekcije u stomatološkoj ordinaciji, stomatolog je uputio otvoreno pismo za 591 svog pacijenta, pozivajući ih da se što prije testiraju na HIV. Dva pacijenta su bila seropozitivna. Od strane javnozdravstvene službe Floride identifikovano je još oko 1100 pacijenata koji su kontaktirani, od kojih 141 testiran i svi su bili negativni . Ipak, naknadnim ispitivanjem HIV infekcija je dokazana kod još tri pacijenta . Međutim, jedna studija u Turskoj Otkun i saradnika [23], iz 2005. godine, pokazuje stomatološki tretman kao nerizični faktor za HBV infekciju kod djece. Ozer i saradnici su ponovili ovu studiju u Turskoj 2011. godine na 129 pacijenata i 219 kontrolnih ispitanika, i došli do zaključka da je učestalost stomatološkog tretmana bila veća u HBV pozitivnoj grupi, ali ona nije bila statistički značajna. U indijskoj studiji, Jagannathana i saradnika [25] našli su nepovezanost između statusa hepatitis B površinskog antigena (HbsAg) i stomatološkog tretmana grupe od 71 HBV pozitivnih davalaca krvi u Bangloru nakon multivarijantne analize.
Mere zaštite od virusnih infekcija
Zaštitne mere od virusnih infekcija obuhvataju specifične i nespecifične mjere zaštite. Specifična zaštita je vakcina, i ona postoji samo za HBV, ali ne i za HCV i HIV. Nespecifične mere zaštite podrazumevaju mere zaštite stomatološkog osoblja i mere za zaštitu pacijenata, specifičan odnos u radu sa kontaminiranim instrumentima i specifičnu higijenu radnih površina i opreme u ordinaciji i zbrinjavanje medicinskog otpada .
Zaštita osoblja uključuje:
- obavezno korišćenje rukavica za jednokratnu upotrebu,
- zaštitnih maski i zaštitnih naočara (najbolje vizir);
- pranje ruku neposredno pre stavljanja i odmah poslije skidanja rukavica, brisati ruke kompresom za jednokratnu upotrebu ili sušiti toplim vazduhom;
- rukavice i masku menjati posle svakog pacijenta ili tokom procedure ako se primeti njihovo oštećenje;
- ruke dezinfikovati namenskim dezinficijensima;
- obavezno korišćenje koferdama prilikom endodontske, odnosno restaurativne procedure.
Zaštita pacijenta podrazumjeva obavezno korišćenje:
- rukavica za jednokratnu upotrebu i zaštitnih maski od strane stomatologa i stomatološke sestre
- špriceva i igala za jednokratnu upotrebu,
- jednokratnih plastičnih sisaljki i čaša i papirnih kompresa za pacijente.
Postupak rada sa kontaminiranim instrumentima je specifičan i podrazumeva:
- bacanje svih instrumenata za jednokratnu upotrebu nakon korišćenja, prema pravilima odlaganja medicinskog otpada;
- potapanje svih stomatoloških instrumenata za višekratnu upotrebu (osim nasadnih instrumenata) u namenski dezinficijens (dezinficijens koristiti prema uputstvu proizvođača, obavezno bez prisustva aldehida);
- ispiranje instrumenata vodom i ubacivanje instrumenta u ultrasoničnu kadicu sa dezinficijensom (koristiti isključivo dezinficijense za ultrasoničnu kadicu prema uputstvu proizvođača);
- ponovno ispiranje instrumenata vodom;
- pripremu instrumenata za sterilizaciju (osušiti, pakovati u odgovarajuće kese ili folije, kutije za sterilizaciju);
- sterilizaciju instrumenata;
- nasadne instrumente poslije upotrebe prebrisati odgovarajućim dezinficijensom, podmazati prije sterilizacije i obavezno sterilisati poslije svakog pacijenta u autoklavu (obavezno pratiti uputstva proizvođača kako bi se obezbijedili efikasnost sterilizacije i trajnost instrumenta); preporučuje se korišćenje autoklava klase B (mogućnost sterilizacije svih vrsta instrumenata, materijala i opreme u stomatološkoj praksi)
- kontrolisanje sterilizacije indikatorima sterilizacije:
- mehaničkim (svako pakovanje),
- hemijskim (svako pakovanje),
- biološkim (bar jednom nedjeljno) . Mnoge studije potvrđuju da kontinuirano obrazovanje o postupcima sterilizacije daje bolje rezultate u pogledu efikasnosti same sterilizacije, a sve to sa ciljem sprečavanja prenošenja infekcija u stomatološkim ordinacijama.
Čuvanje instrumenata:
- Svi instrumenti se moraju čuvati upakovani prema uputstvu proizvođača folija i kesa za pakovanje instrumenata ili u metalnim kutijama u kojima su sterilisani (suva sterilizacija) da bi ostali sterilni;
- Poželjno je imati posebnu prostoriju za sterilizaciju zbog kontrole procesa i sigurnosti osoblja. Radi sprečavanja ukrštene kontaminacije prostor bi trebalo podijeliti na prostor za čišćenje, pakovanje, sterilizaciju i čuvanje instrumenata.
Higijena radnih površina, svih dijelova stolice i radnog prostora stomatološke ordinacije podrazumeva:
- sve radne površine, opremu i delove stolice prebrisati odgovarajućim dezinficijensom (prema uputstvu proizvođača), posle svakog primljenog pacijenta;
- po završetku radnog vremena obavezna je dezinfekcija crijeva sistema za aspiraciju odgovarajućim dezinfisijenom (prema uputstvu proizvođača) i čišćenje podova i zidova stomatološke ordinacije odgovarajućim dezinfijensom . Ukoliko i pored svih mera zaštite dođe do povređivanja tokom stomatološke intervencije, potrebno je pristupiti po sledećim propisanim pravilima.
Postupci nakon ekspozicije:
Prvi postupak poslije ekspozicije stomatologa ili stomatološke sestre krvi ili telesnim tečnostima je detaljno pranje kontaminiranog predela vodom i sapunom, kada se radi o koži, kao i ispiranje izložene sluzokože velikom količinom vode. Primena dezinfekcionih i antiseptičkih sredstava se ne preporučuje. Potrebno je popuniti upitnik koji sadrži sve neophodne detalje o nastalom incidentu kao i o zdravstvenom stanju izvora infekcije i povređene osobe . Procena izvora. U zavisnosti od vrste telesne tečnosti, tipa ekspozicije i ozbiljnosti povrede, procenjuje se potencijalni rizik od transmisije HBV, HCV i HIV infekcija. Najveći rizik od razvoja infekcije nosi duboki ubod na šiljati instrument lumenom (igle), dok površna povreda predmetom bez lumena i ekspozicija sluzokože nose manji rizik. Ukoliko je HBV, HCV i HIV status potencijalnog izvora nepoznat, osobu koja je izvor infekcije neophodno je informisati o incidentu i nakon savetovanja predložiti testiranje na prisustvo antitela, na infekcije prenosive putem krvi i drugim telesnim tečnostima, uz potpisivanje informisanog pristanka, poštovanjem principa poverljivosti . Profilaksa posle ekspozicije virusu hepatitisa B. Prema Pravilniku o imunizaciji i načinu zaštite lekovima Republike Srbije, obavezna vakcinacija protiv hepatitisa B sprovodi se kod svih nevakcinisanih i nepotpuno vakcinisanih lica koja rade u zdravstvenim ustanovama, uključujući i učenike i studente zdravstvenog usmerenja, koji dolaze u neposredan kontakt s infektivnim materijalom . Ukoliko stomatolog ili stomatološka sestra nisu vakcinisani, protokol postekspozijiske profilakse (PEP) za prevenciju HBV infekcije treba započeti odmah, a najkasnije u roku od 12 do 24 sata nakon ekspozicije. U slučaju da je izvor infekcije hepatitis B surface (HBs) antigen pozitivan, terapijski protokol se započinje primenom višestrukih doza hiperimunog gamaglobulina protiv hepatitisa B u količini od 0,06 mL/kg telesne težine intramuskularno i inicijalnom vakcinacijom za HBV. Hiperimuni gamaglobulin protiv hepatitisa B primjenjuje se istovremeno s prvom dozom vakcine (nulti dan). Ukoliko je izvor HBs antigen negativan ili nepoznat, potrebno je sprovesti samo vakcinaciju. Ukoliko je stomatolog ili stomatološka sestra prethodno vakcinisani i imaju adekvatan nivo serumskih antitela na HBs antigen (anti HBs ≥ 10 IU/mL), bez obzira na HBs status izvora, nije neophodna primena PEP. Ukoliko su stomatolog ili stomatološka sestra vakcinisani, ali je nivo antitela na HBs antigen < 10 IU/mL, u slučaju HBs antigen pozitivnog izvora, preporučuje se jednokratna primena hiperimunog gamaglobulina protiv hepatitisa B i revakcinacija na HBV . Kada je hiperimuni gamaglobulin protiv hepatitisa B nedostupan, može se pristupiti brzoj šemi vakcinacije – 0, 7, 21. dan i četvrta doza u 12. mjesecu . Profilaksa poslije ekspozicije virusu hepatitisa C. Svi iz stomatološkog tima koji se brinu o HCV pozitivnim bolesnicima moraju biti informisani o riziku od nastanka HCV infekcije. Nakon perkutane povrede i ekspozicije mukoze preporučuju se sledeći postupci: testiranje izvora na prisustvo anti-HCV antitijela (nakon savetovanja); kod zdravstvenog radnika koji je bio izložen HCV pozitivnom izvoru uraditi bazno testiranje na anti-HCV i odrediti vrednosti ALT; ponoviti testiranje nakon 4–6 meseci. Za ranu dijagnozu HCV infekcije testiranje na HCV-RNK može se sprovesti 4–6 nedelja nakon akcidenta. Sve pozitivne anti-HCV rezultate neophodno je potvrditi koristeći rekombinantnu imunoblot tehniku. Imunoglobulini i antivirusni lijekovi ne preporučuju se u okviru PEP nakon ekspozicije HCV pozitivnom krvi . Postekspozicijska profilaksa nakon ekspozicije virusu HIV. Rezultati mnogobrojnih studija o patogenezi HIV infekcije potvrđuju da do infekcije ne dolazi odmah nakon kontakta s virusom. HIV za 48 sati dolazi do regionalnih limfnih žlezda, pa se taj period uzima kao vreme do kada zdravstveni radnik treba da primi terapiju. Preporuka u okviru PEP režima je primena dva ili više antiretrovirusnih lekova, na osnovu procene rizika od transmisije HIV u zavisnosti od vrste ekspozicije (perkutane povrede, ekspozicija mukoze i neintaktne kože) i HIV statusa potencijalnog izvora infekcije . Izbor antiretrovirusnih lekova zavisi od toga da li je izvor (bolesnik) uzimao lekove. Ukoliko je izvor-bolesnik inficiran HIV-om i leči se antiretrovirusnom terapijom, potrebno je uraditi test genotipizacije (samo ako je HIV RNK > 1 000 kopija/µL) [42]. Prema SZO, protokol primene dva leka preporučuje se u slučajevima ekspozicije mukoza i neintaktne kože, ukoliko je izvor HIV pozitivan, bez obzira na stadijum infekcije. Isti protokol preporučuje se i kada se ne zna HIV status potencijalnog izvora infekcije, ali je zdravstveni radnik bio u kontaktu s velikim volumenom krvi. Tada se najčešće primjenjuju kombinacije dva leka iz grupe nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze (NIRT): zidovudin (AZT) i lamivudin (3TC), u trajanju od četiri nedjelje . Neuspeh primene postekspozicijske profilakse može se dogoditi zbog rezistencije na upotrebljene lekove, kašnjenje sa primjenom PEP-a, i kada je u pitanju veliki inokulum (vrsta i količina potencijalno inficirane količine) i nedovoljna dužina primjene PEP .
Sprovođenje mera zaštite od virusnih infekcija u stomatološkoj praksi i njihov značaj
Zaštitne mere protiv profesionalnih virusnih infekcija kod stomatoloških radnika su obavezne. Mnoge studije bavile su se ispitivanjem znanja stomatologa i studenata stomatologije o prenošenju virusnih infekcija u stomatološkoj ordinaciji . Većina ispitanika je upoznata sa putevima transmisije i načinima zaštite. Mada, potrebno je više informisanosti o postekspozicionoj profilaksi. Epidemiološka studija preseka iz Kine ocenila je strategiju vakcinacije kao korisnu u smanjivanju broja seropozitivnih osoba . Retrospektivna studija Yamasaki i saradnika , ukazuje da 3 647 (1,1%) od 323 799 krvnih donora su anti-HBc-pozitivni. Interesantno je da je serokonverzija na anti-HBc značajno povećana kod stomatoloških radnika (12,1%) nego ostalih donora krvi.
Status vakcinacije i korišćenje sredstava za ličnu zaštitu (rukavice, naočare, maske) kod stomatološkog osoblja istraživali su Ramich i saradnici . Rezultati navedene studije su sledeći: od 178 zaposlenih i 234 studenata, 94% je bilo potpuno vakcinisano, 1,1% nisu vakcinisani, a 4,7 % nije odgovorilo. Sadašnji anti-HBs bili su poznati samo za 20,7% ispitanika, dok 77,2% nisu bili poznati. Zaštitne rukavice u toku rada nosi ukupno 259 (93,8%) osoba uključenih u ovu studiju. Pedeset procenata studenata, 13% stomatologa i 45% pomoćnika nisu znali standardizovanu proceduru PEP. Istraživanje Nagao i saradnika ispitalo je infekciju virusnog hepatitisa kod stomatologa u regionima sa visokom prevalencijom HCV infekcija. Uključili su 141 stomatološku ordinaciju i došli do sljedećih rezulatata: 68 (48,2 %) stomatologa je vakcinisano, samo 9 stomatologa je mijenjalo rukavice za svakog pacijenta, 36 stomatologa u slučaju pucanja rukavice, a 24 nije uopšte nosilo rukavice. Od ukupnog broja vakcinisanih, 51 (75%) je bilo pozitivno za anti HBs. Od 63 radnika koji nisu vakcinisani, 17 (27%) su bili pozitivni za anti-HBs što ukazuje da su vakcinisani radnici više zaštićeni od nevakcinisanih.
Zaključak
Problem u stomatološkoj praksi ne predstavljaju pacijenti za koje se zna da su nosioci HBV, HCV i HIV, već su to pacijenti koji ne znaju svoje zdravstveno stanje ili ga nisu saopštili u okviru anamnestičkih podataka usled prethodne diskriminacije od strane zdravstvenih radnika. Zbog toga je neophodno striktno primenjivati sve mere prevencije i zaštite u stomatološkoj praksi tokom različitih terapijskih procedura. Prevencija ekspozicije je i dalje primarna strategija za smanjenje profesionalno nastalih infekcija. Međutim, za HBV, HCV i HIV infekciju postoji postekspozicijska profilaksa, čija primena ima zadovoljavajuću efikasnost.
Autor teksta: Maja Mrkalj, glavna sestra Ardent centar
